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姓 名
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性别
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年龄
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民族
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【 相 片
】
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既往病史（此栏由学生如实提供）
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眼
科
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裸 眼
视 力
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右
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矫正
视力
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右 矫正度数
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检查者
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医师签名
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左
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左 矫正度数
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色 觉
检 查
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彩色图案及彩色数码检查：
空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ）
单色识别能力检查：
红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ）
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检查者
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眼 病
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内
科
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血压
／ mmHg
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检查者
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医师签名
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发 育
情 况
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心 脏
及血管
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呼 吸
系 统
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神 经
系 统
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口 吃
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腹 部
器 官
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肝
厘米 性质
脾
厘米 性质
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其 它
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外
科
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身高
厘米
体重
千克
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检查者
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医师签名
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皮 肤
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面 部
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颈 部
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脊 柱
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四 肢
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关 节
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其 它
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耳
鼻
咽
喉
科
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听 力
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左耳
米
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右耳
米
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检查者
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医师签名
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嗅 觉
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检查者
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耳 鼻
咽 喉
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口
腔
科
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唇 腭
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医师签名
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牙 齿
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其 它
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胸部X
射线检查
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医师签名
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化 验
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丙氨酸氨基转移酶
（ALT）
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医师签名
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体检机构
意见
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请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等糖果派对试玩
招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。
主检医师签名： 体检机构公章
年 月 日
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